Qualitätsmanagement in der Psychotherapie

• 1. Was ist bedeutet eigentlich Qualitätsmanagement (QM) und Qualitätssicherung (QS)?
• 2. Was ist ein "Einrichtungsinternes" QM-System?
• 3. Welches ist die gesetzliche Grundlage für die verpflichtende Einführung eines Praxisinternen QM Systems?
• 4. Warum wurde gesetzlich vorgeschrieben, dass Niedergelassene Maßnahmen für ein QM ergreifen müssen?
• 5. Welche Schritte zur Einführung eines QM Systems waren bzw. sind vorgesehen?
• 6. Welche QM-Systeme gibt es und wie kann ich mich darüber informieren?
• 7. Auf welcher Grundlage soll und kann ich eine Entscheidung treffen?
• 8. Wer kontrolliert und bewertet meine Praxis und mein QM-System?
• 9. Derzeit werden Fragebögen von der Kassenärztlichen Vereinigung verschickt. Was hat es damit auf sich?
• 10. Manche reden davon, ihre Praxis "zertifizieren" zu lassen. Was ist das eigentlich und muss man das nun auch noch tun?
• 11. Welche Arten der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements gibt es im Angestelltenbereich?
• 12. Welchen Nutzen bringt QS mir als angestellter PP bzw. KJP?
• 13. Wie sieht QM im KJHG-Bereich aus?

Fragen und Antworten

1. Was ist bedeutet eigentlich Qualitätsmanagement (QM) und Qualitätssicherung (QS)?

Qualitätsmanagement ist der weitergehende und übergreifende Begriff. QM umfasst alle Formen der Qualitätssicherung aber auch Maßnahmen zur Analyse der Qualität von Leistungen sowie Weiter- oder Neuentwicklungen von Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität.

Obwohl natürlich alle Vergleiche "hinken" kann man diesen Unterschied so erläutern, dass bei einem Hausbau Qualitätsmanagement die gesamte Organisation des Hausbaus inklusive der Finanzierung und des zeitlichen Ablaufs, die Koordination der bautechnischen und architektonischen Aufgaben mit den Bedürfnissen des Bauherren sowie die Einhaltung der Bauvorschriften umfasst. Qualitätsmanagement umfasst aber auch die Maßnahmen der Korrektur, wenn Fehler unterlaufen oder Ziele nicht eingehalten werden. Zum Qualitätsmanagement gehört also, die Abläufe beim Hausbau zu überwachen und ggf. die Abläufe zu verbessern. Qualitätssicherung umfasst hingegen alle detaillierten Maßnahmen die geeignet sind, das Erreichen der Ziele zu prüfen und sicherzustellen. Hierzu gehört beispielsweise die Prüfung, ob die Sanitärinstallation korrekt durchgeführt wurde und dabei die richtigen Materialien verwendet wurden.

2. Was ist ein "Einrichtungsinternes" QM-System?

Ein QM-System ist dabei nicht mehr als eine Liste von Maßnahmen und selbst gesetzten Regeln, die den Ablauf von Tätigkeiten unterschiedlichster Art und ihre Einbettung in praxisspezifische Gegebenheiten beschreiben. Eine Orientierung gibt dabei die G-BA-Richtlinie (siehe Frage 3), speziell folgende Paragraphen:

§ 1 Satz 2: "Dabei hat der Aufwand in einem angemessenen Verhältnis, insbesondere in Bezug auf die personelle und strukturelle Ausstattung zu stehen."

§ 2, Satz 3: "Qualitätsmanagement soll die Arbeitszufriedenheit der Praxisleitung und-mitarbeiter erhöhen..."

§ 6, Absatz 1: "Die Einführung und Weiterentwicklung des Einrichtungsinternen Qualitätsmanagements erfolgt unter Berücksichtigung der Praxisgegebenheiten..."

Beispiele für QM Maßnahmen sind Festlegungen und Ziele hinsichtlich folgender Punkte:

• Wie erreichen Patienten meine Praxis und/oder mich als Praxisinhaber telefonisch?
• In welchem Zeitraum kann ich ein Erstgespräch anbieten?
• Nach welchem Zeitraum und nach welchen Kriterien wird über das Angebot eines Therapieplatzes entschieden?
• Unter welchen Umständen werden Patienten weiter verwiesen und wie gehe ich dabei vor?
• Wie sehen die Abläufe und Handlungsanweisungen bei Kriseninterventionen aus (z.B. bei akuter Suizidalität)?
• Was soll wie geregelt werden, wenn ich als Praxisinhaber erkranke?
  

Darüber hinaus hat der GBA in seiner Richtlinie eine lange Liste recht sinnvoller (und nicht unbedingt aufwändiger) Punkte benannt, die man in einer Praxis umsetzen kann und sollte. Die Liste ist zunächst erschlagend; macht jedoch auch die gegebene Komplexität professionellen Handelns deutlich.

Nach den GBA Richtlinien sollte im Rahmen des QM Systems unter anderem dokumentiert werden, dass und wie:

1. aktuelle fachliche und wissenschaftlich anerkannte Standards in den Behandlungsalltag integriert werden
2. bei der Versorgung der Patienten Leitlinien berücksichtigen werden
3. Patienten in der Praxis beraten und bei Entscheidungen mitwirken können
4. Patienten über verschiede Möglichkeiten der präventiven, diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen informiert werden,
5. die wichtigsten Behandlungsabläufe in der Praxis strukturiert sind
6. die Kommunikation und die Zusammenarbeit innerhalb der Praxis sowie zwischen ärztlichen/psychotherapeutischen Kollegen geregelt ist
7. konkrete Qualitätsziele festgelegt wurden
8. systematisch geprüft wird, ob gesetzte Ziele erreicht werden
9. Prozesse und Arbeitsabläufe, die in der Praxis vorkommen, beschrieben sind
10. Patientenbefragungen durchgeführt werden
11. der Umgang mit Beschwerden geregelt ist
12. festgelegt ist, wie mit Fehlern und Beinahefehlern umgegangen wird
13. Notfallpatienten versorgt werden
14. Behandlungsverläufe und Patientenberatungen dokumentiert werden.

3. Welches ist die gesetzliche Grundlage für die verpflichtende Einführung eines Praxisinternen QM Systems?

Im Oktober 2005 wurde die "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren (Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung)" verabschiedet; sie trat am 01. 01. 2006 in kraft. Gesetzliche Grundlage dafür ist § 135a Abs. 2 des "Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 19. 11. 2003. Dort wird für Leistungserbringer der Nachweis von Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zum Qualitätsmanagement festgeschrieben.

4. Warum wurde gesetzlich vorgeschrieben, dass Niedergelassene Maßnahmen für ein QM ergreifen müssen?

Zentrales Ziel der Richtlinie des GBA ist, "die Qualität der medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung zu sichern und zu verbessern". Dabei soll bei allen Praxistätigkeiten und -abläufen systematisch eine Patientenorientierung umgesetzt werden. Durch die Identifikation und Darlegung von Abläufen in einer Praxis, soll Transparenz für alle Beteiligten hergestellt werden. Es sollen mögliche Probleme und Risiken im Praxisablauf erkannt und gelöst oder besser noch - vermieden werden.

Qualitätsmanagement soll allgemein auch die Arbeitszufriedenheit aller an der Praxis Beteiligten erhöhen. Als Maßnahme dafür wird vorgeschlagen, eine an konkreten Zielen ausgerichtete Praxispolitik und -kultur zu formulieren. Eine wesentliche Bedeutung kommt dabei auch der Beschreibung von selbst gesetzten Zielen sowie der Objektivierung und Messung der Zielerreichung.

5. Welche Schritte zur Einführung eines QM Systems waren bzw. sind vorgesehen?

Jeder, der vor dem 01.01.2006 eine Niederlassung hatte, muss inzwischen ein so genanntes "praxisinternes Qualitätsmanagementsystem" eingeführt haben. In den Richtlinien des GBA wurde zudem festgelegt, dass ein solches System fortlaufend aktualisiert bzw. korrigiert oder angepasst werden soll. Alle neu niedergelassenen Kollegen haben ab dem Zeitpunkt der Niederlassung fünf Jahre Zeit, sich mit den Fragen rund um QM vertraut zu machen, sich für ein System zu entscheiden und dieses praxisintern umzusetzen. Dabei wird von folgenden Phasen der Umsetzung ausgegangen:

1. Planungsphase: 2 Jahre
2. Umsetzungsphase: 2 Jahre
3. Überprüfungs- und endgültige Implementierungsphase: 1 Jahr.

Die Auswertung der Erfahrungen in den letzten fünf Jahren erfolgt auf der Basis der von den jeweiligen KVen durchgeführten stichprobenartigen Erhebungen. Seit dem letzten Jahr (2009) werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen bundesweit 2,5 % der Praxen nach den bisher getroffenen QM Maßnahmen befragt und die bisherigen Erfahrungen damit erhoben (siehe auch Frage 9).

Ab dem Jahr 2011 erfolgt dann die Auswertung dieser Erhebungen. Danach sollen ggf. auf der Grundlage der Auswertungen die Richtlinien des GBA angepasst werden.

6. Welche QM-Systeme gibt es und wie kann ich mich darüber informieren?

Von verschiedenen Institutionen wurden zur Unterstützung der Praxisinhaber teilweise sehr umfassende und für die Psychotherapie nicht unbedingt in Gänze übertragbare QM Systeme entwickelt. Die bekanntesten und im Rahmen der Psychotherapie angepassten Systeme sind:

• DIN EN ISO 9001: 2008 / Info unter www.iso9001.qmb.info
• KTQ®: Kooperation für Transparenz und Qualität (primär für den Krankenhausbereich entwickelt) / Info unter www.ktq.de
• Modell der KBV: Qualität und Entwicklung in Praxen (QEP®) / Info unter www.q-e-p.de
  

Daneben gibt es eine Reihe einfacher und selbst erstellter QM-Systeme und Angebote, die sich auf o.g. Systeme beziehen. Natürlich können Sie auch ein eigenes QM-System erstellen und verwenden. Als Orientierung helfen dabei die Grundanforderungen der G-BA Richtlinie.

Ausführliche Informationen findet man auch auf: www.arzt-auskunft.de. Auskünfte erteilen u. a. die KV-Berlin, die KBV, aber auch Ihre Berufs- und Fachverbände oder die Kammern. Eine gut ausgearbeitetes QM-System stellt die Psychotherapeutenkammer Niedersachsen zur Verfügung.

7. Auf welcher Grundlage soll und kann ich eine Entscheidung treffen?

Grundlage einer Entscheidung für die Einführung eines speziellen Qualitätsmanagementsystems in Ihrer Praxis sollte Ihr bestehendes Praxismanagement bilden, denn Sie arbeiten ja alle schon qualitätsgesichert mit ihrem auf Ihre Praxisbesonderheiten zugeschnittenen Maßnahmen und Regeln. Es gilt lediglich, diese bei Ihnen vorhandenen Spezifika schriftlich zu formulieren und einzubetten und fortlaufend in ein einheitliches, transparentes und nachvollziehbares System anzupassen. Ihr System sollte dabei die unter Frage 2 aufgeführten Themenbereiche und Fragen berücksichtigen.

Dabei reicht es, die jeweiligen Ziele, Maßnahmen und Regeln kurz schriftlich zu fixieren (dies wird dann als "Handbuch" bezeichnet). Auch im Sinne der Richtlinien des G-BA soll der bürokratische Aufwand gering gehalten werden. Das von der KBV in enger Zusammenarbeit mit Ärzten und Psychotherapeuten entwickelte Managementsystem QEP® kommt der Umsetzung dieses Gedankens am nächsten. Informieren können Sie sich auf den entsprechenden Internetseiten (www.q-e-p.de).

Die Erfahrung vieler Kolleginnen und Kollegen, die sich in sog. Einführungsseminaren über QM informiert haben, zeigt, dass es sinnvoll und zielführend sein kann, sich bei der Einführung und Umsetzung eines QM-Systems mit anderen Kollegen und Praxen zu vernetzen. Das erhöht die Motivation für diesen doch auch zusätzlichen Arbeitsaufwand und hat den Effekt einer zusätzlichen kollegial geregelten Anregung und kritischen Selbstsicht.

8. Wer kontrolliert und bewertet meine Praxis und mein QM-System?

Wie gesagt, es handelt sich um ein internes Qualitätsmanagementsystem. Das heißt, Sie selbst sind verantwortlich für die Einführung und Pflege Ihres Systems; Sie selbst bewerten sich und Ihre Praxis (Selbstbewertung statt Fremdbewertung). Im Moment ist nicht vorgesehen, dass jemand Ihr Managementsystem von außen kontrolliert, es sei denn, Sie bestellen jemanden von außen, der Ihr QM-System bewertet und zertifiziert (z. B. nach DIN EN ISO oder nach QEP®). Diesen Schritt zur Überprüfung und Bewertung von außen (Fremdbewertung) gehen Sie allerdings nur, wenn Sie sich dazu entschieden haben, sich bzw. Ihre Praxis zertifizieren zu lassen (siehe Frage 10).

9. Derzeit werden Fragebögen von der Kassenärztlichen Vereinigung verschickt. Was hat es damit auf sich?

Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet in jährlichen Stichproben den Einführungs- und Entwicklungsstand von QM in den Praxen zu erheben, zu dokumentieren und an den G-BA zu berichten. QM Kommissionen bewerten durch jährliche Stichproben bei 2,5 % der Praxen den Stand der Einführung und Pflege eines QM Systems. Dies Vorgehen ist einerseits als Rückmeldung für den G-BA gedacht. Es soll praxisübergreifend geprüft werden, wie die weitere Entwicklung von QM in der ärztlichen/psychotherapeutischen Versorgung gediehen ist, wie sie funktioniert und ggf. anders gestaltet werden kann. Zudem ist sie als unterstützende Maßnahme bei der Einführung und der lfd. Pflege des Praxisinternen Managementsystems gedacht. Unter anderem wird auf dieser Erhebungsgrundlage der G-BA über die Akkreditierung von QM-Systemen entscheiden; möglicherweise wird aber zukünftig auch über die Sanktionierung von Leistungserbringern entschieden, die ihr QM nicht oder nur unzureichend eingeführt oder weiterentwickelt haben. Die angeschriebenen Praxen sind z. B. nicht verpflichtet, diese Fragebögen ausgefüllt zurückzusenden. Es gibt keine Besichtigungen, keine Nachfragen und keine Kontrollbesuche nach oder aufgrund dieser Fragebögen. Eine Überprüfung oder eine externe Bewertung findet nur statt, wenn Sie sich zertifizieren lassen möchten (siehe Frage 10).

10. Manche reden davon, ihre Praxis "zertifizieren" zu lassen. Was ist das eigentlich und muss man das nun auch noch tun?

Nein, es besteht keinerlei Zertifizierungspflicht! Da eine Zertifizierung nur eine dreijährige Gültigkeit hat, sich die Praxen dann nach diesen drei Jahren rezertifizieren lassen müssen, schwankt die aktuelle Zahl der zertifizierten Praxen sehr. Auf der Website der KBV kann die Liste der nach QEP zertifizierten Praxen / MVZ jederzeit eingesehen werden: Liste der zertifizierten Praxen.

Verzeichnisse anderer QM-Zertifizierungen finden Sie auch unter folgenden Links:
Liste der KTQ zertifizierten Praxen

Liste der EPA-zertifizierten Praxen

Eine externe Bewertung des QM Systems einer Praxis und deren Umsetzung, also eine Zertifizierung könnte den Vorteil haben, dass Ihre Praxisabläufe von außen begutachtet werden. Manche Kolleginnen und Kollegen sehen auch auf dem Hintergrund der sich entwickelnden Versorgungslandschaft in einer Zertifizierung einen Wettbewerbsvorteil.

11. Welche Arten der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements gibt es im Angestelltenbereich?

Methoden zur Qualitätssicherung gibt es in jeder Institution. Schließlich müssen bestimmte Abläufe und Zuständigkeiten geklärt sein. Wie dies geschieht, liegt im Entscheidungsfreiraum der jeweiligen Einrichtung bzw. des Trägers. Kriterien zur Festschreibung von QS-Maßnahmen ergeben sich z. B. aus dem Versorgungs- oder Behandlungsauftrag der Institution, aus der Art des Trägers und der Zusammensetzung des Teams. Die Durchführung von QS-Maßnahmen obliegt hier nicht der Verantwortung des Einzelnen sondern betrifft für alle in der Einrichtung Tätigen. Ein Instrument zur Qualitätssicherung in Kliniken ist beispielsweise der vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) entwickelte Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS) für Psychiatrische und Psychosomatische Einrichtungen. Zudem ist das System KTQ im Krankenhausbereich weit verbreitet. Maßnahmen zur Qualitätssicherung in Beratungsstellen beruhen meist auf Absprachen innerhalb des Teams. Sie regeln organisatorische aber auch beratungs- und behandlungsorientierte Vorgänge. Vorgaben des Trägers in Bezug auf einen Versorgungs- oder Behandlungsauftrag können durch Zielvereinbarungen formuliert sein.

12. Welchen Nutzen bringt QS mir als angestellter PP bzw. KJP?

Interne Absprachen über Zuständigkeiten und institutionelle Abläufe erleichtern die Zusammenarbeit im Team. Durch das Festhalten von Daten (Anzahl der Behandlungsfälle, Dauer der Behandlung etc.) wird nicht nur die eigene Arbeit im Laufe der Zeit reflektiert, sondern es können auch Veränderungen in der Art des Arbeitens oder im Auftreten spezifischer Krankheitsbilder verfolgt werden. Ein großer Vorteil von QS-Maßnahmen liegt aber nicht zuletzt in der Außerdarstellung der Institution. Klare Angaben über das Behandlungsspektrum der Institution bieten die Chance zur inhaltlichen Profil- und Schwerpunktbildung und geben darüber hinaus potentiellen Ratsuchenden oder Patienten aber auch anderen Institutionen und Niedergelassenen Hinweise darüber, wie das Angebot ist und was sie erwarten können.

Auf berufspolitischer Ebene können QS-Maßnahmen die Verhandlungsposition von Vertretern der PP/KJP stärken. Der schon oben erwähnte Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS) wird z. B. von der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) dahingehend kritisiert, dass PP und KJP hier nicht gesondert aufgeführt werden, sondern derzeit nur unter "spezielles therapeutisches Personal" erfasst werden. Die Chancen stehen gut, dass dieser Punkt bei den anstehenden Modifizierungen neu gefasst wird. Ein weiterer Punkt, der zur Zeit bei einer Neufassung des OPS diskutiert wird, ist die Aufstellung einrichtungsübergreifender QS-Maßnahmen, was vor allem im Bereich Psychiatrie/Rehabilitation sinnvoll ist.

Das Engagement der BPtK hat in einem Fall schon zum Erfolg geführt: So werden im OPS inzwischen nicht mehr nur Leistungskomplexe erfasst (Stichwort: Wie teuer ist ein depressiver Patient?), sondern auch möglichst alle Behandlungsleistungen. Dadurch wird der Verlauf der Behandlung transparent, z. B. wie oft ein Patient einzel- und gruppenpsychotherapeutisch behandelt wurde und welche Maßnahmen im Falle einer akuten Krise notwendig waren. Die tatsächlich geleistete Arbeit von PP, KJP aber auch von Psychotherapeuten in Ausbildung (PiA), wird auf diese Weise deutlich nachweisbar und kann in Zukunft als Argument für eine den Leistungen der Ärzte angeglichene gerechtere Entlohnung und Anerkennung psychotherapeutischer Leistungen führen.

13. Wie sieht QM im KJHG-Bereich aus?

Die Psychotherapeutenkammer Berlin hat im Zusammenhang mit der fachlichen Diskussion um die Neugestaltung der Rahmenleistungsvereinbarungen "Ambulante Psychotherapie", "Familientherapie" und "Integrative Lerntherapie" 2007 die "AG der Berliner Leistungserbringer von Psychotherapie im Rahmen des SGB VIII" als eine Untergruppe der "KJHG-Kommission" gegründet. Begleitet von den Vorstandsmitgliedern Heinrich Bertram und Dorothee Hillenbrandt waren neben Berufsverbänden wie BAPP und VAKJP, auch Trägervereine, die die oben genannten Leistungen erbringen (wie z. B. LZ e.V) Mitglieder dieser Kommission.

Die Kommission hat für den KJHG-Bereich und die oben genannten Leistungsbereiche ein Qualitätsmanagementhandbuch mit Musterdokumenten erarbeitet.

Für die Psychotherapeutenkammer Berlin
Ausschuss Wissenschaft, Forschung, Qualitätssicherung

Stand: Juni 2010